“以前看病，缴费窗口总是排长队，现在手机点一点，医保立马结算，真是又快又省心！”家住江门市江海区的陈女士笑着展示手机中的医保电子凭证，语气中洋溢着满满的获得感。

    这样的变化，早已渗透至就医购药的方方面面——职工医保普通门诊待遇年度最高支付限额提高至2040元，较2021年提高约八成；宝宝还没出生，父母就可为宝宝办好医保，住院花费实时结算；就连曾经因价格高昂令许多家庭却步的人工耳蜗，也从每套20万元降至5万元，听障儿童如愿拥有了“新耳朵”……这些可感可及的真实转变，正是江门医保“十四五”期间用心改善民生的真实写照。

    今年是“十四五”规划收官之年。五年来，江门市医疗保障局始终秉持“民之所望，政之所向”的初心，将国家医保决策部署转化为惠民实效，持续深化医保改革，构建起多层次医疗保障体系，交出了一份兼具发展速度和民生温度的答卷。

    文/图 江门日报记者 蔡昭璐 通讯员 衣保轩

    A

    医疗保障网越织越密，群众待遇稳步提升

    围绕“应保尽保、待遇提质”目标，江门医保不断夯实制度根基，从参保覆盖、待遇到保障范围层层推进，同时推动商业保险补充赋能，构建起全方位、多层次的医疗保障体系。

    江门医保全面落实基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障，大力推进“应保尽保”，针对新业态从业者、学生、新生儿等重点群体开展精准参保动员。全市参保率持续保持在95%以上，人民群众就医保障基本实现全覆盖。

    在实现广覆盖的基础上，江门分类完善职工和居民医保制度，持续增强门诊共济保障能力，稳步提升普通门诊和门诊特定病种待遇。2025年职工医保门诊支付限额提高至2040元，较2021年增长88%；居民医保门诊支付限额提高至350元，增长46%。医保待遇“含金量”实实在在增加。

    保障范围也日益扩大，重点关注老人和儿童等群体：56种慢特病纳入居民医保门诊特定病种（包括儿童孤独症和小儿脑性瘫痪），一级及以下医疗机构报销比例达75%；特困人员、孤儿等医疗救助比例达100%，年度最高救助限额12万元；家庭病床、老年病区费用纳入医保结算，全市15家医养结合机构全部纳入定点，实现“医养康护”一站结付；落实辅助生殖相关报销政策，惠及生育夫妇共5949人次，实现减负1110万元，助力更多家庭实现生育梦想。

    此外，江门医保主动打通基本医保与商业健康保险衔接通道，推出补充商业医疗保险“邑康保”，年参保人数超80万人，多层次保障体系更加牢固。蓬江区蔡女士的孩子不幸患上骨髓异常增生，干细胞移植手术费用高昂，“邑康保”快速赔付25.7万元，大大缓解了经济压力。

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    深化医药改革，持续减轻群众负担

    “多亏集采政策，我才能给女儿做这个手术。”市民周女士说。其女儿需进行人工耳蜗手术，但因价格昂贵一度搁置。随着人工耳蜗纳入集采，单套价格骤降至5万元，周女士第一时间预约手术，“总费用降了，医保又报销了一部分，我们自己只花几万元，孩子终于回到有声世界！”

    人工耳蜗降价是江门深化医药改革的缩影。五年来，江门持续推进药品耗材集中采购，多批国家集采药品落地，平均降价超50%。针对“牙贵”问题，开展口腔种植专项治理，单颗种植牙总费用降幅达50%。

    在降低药价的同时，江门持续扩大国谈药品“双通道”管理范围和单独支付保障品种，2025年已分别拓展至612个和620个，并督促医疗机构“应配尽配”，全年超万人次通过医保渠道购买国谈药，切实减轻患者的用药负担。

    此外，江门还深入推进医保支付方式改革，完善按病种分值付费机制，全市九成以上住院费用实现按病种结算；医疗服务价格改革同步实施，推进国家立项指南落地落实，价格管理更科学、透明、规范。

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    优化经办服务，便民举措落地见效

    为让医保服务更贴心、更高效，江门医保以打造“10分钟医保服务圈”为目标，构建市、县、镇、村全覆盖的经办服务体系，深化信息化建设，推动服务智能化、便捷化。

    依托服务下沉，医保业务实现“家门口办”。2022年完成市县两级经办体制改革；2023年在73个乡镇（街道）设点，12项高频事项下沉；2024年进一步推动8项事项下沉至村（社区）。梳理服务清单，推进“高效办成一件事”，17项服务实现“全市通办”。

    线上服务同样便捷。依托国家医保APP、“粤医保”等平台，实现医保公共服务“应上尽上”，“粤医保”功能上线率超90%。

    新生儿福利“即时享”成为暖心名片。2023年7月，江门在全省率先推出新生儿预参保“一站式”服务，参保范围延伸至孕期24周胎儿。办理时间从45个工作日缩至最快2个工作日，实现“出生即参保、就医直接结算”，每年减少群众垫资超2000万元。该举措获省医保局推介，入选省数字化治理优秀案例。

    “两个孩子，两种体验！”二孩爸爸张先生感慨地说，“2021年生老大，所有费用自己先垫，办好出生证、上户口再跑参保，前后折腾几个月。现在生老二，出院时直接医保结算，太方便了！”

    江门加快推广“三电子两支付”应用，深化医保电子凭证推广，激活率和人数持续提升。目前所有定点机构均实现医保个账扫码支付，多家医疗机构实现电子凭证全流程应用，多家药店提供线上医保个账购药，“一码通行、扫码结算”成为常态。

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    筑牢监管防线，守护基金安全

    医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。江门医保对欺诈骗保行为始终坚持“零容忍”，通过构建多元协同监管体系，全力守护基金安全。

    五年来，江门综合运用飞行检查、专项整治等方式，累计检查多家定点机构，查处违规多家，追回资金及罚款显著，曝光多例典型案件，全市立案306宗，解除或暂停多家机构协议，形成有力震慑。

    江门医保联合公安、卫健、市场监管等部门建立联合监管机制，完善协同执法与行刑衔接，移交多起案件。聘请社会监督员，畅通举报渠道，落实奖励制度，构建社会共治格局。

    随着智慧监管不断升级，大数据为基金安全装上“火眼金睛”。江门医保积极推动智能监管子系统应用，开发并上线事前提醒、事中审核规则数十项，逐步实现医院前端实时提醒、经办过程动态审核、行政端事后智能监管的全链条防控。医保部门还以每年4月基金监管集中宣传月为契机，广泛解读政策、曝光案例、宣传法规，积极营造“人人守法、共同维护”的良好社会氛围。

    回望“十四五”，江门医保用实干和担当，把健康的福祉送进了侨乡千家万户；展望未来，这份守护将一如既往，带着为人民服务的初心，继续书写让群众更安心、更暖心的民生新篇章。