恩平市医疗保障局作为恩平市政府工作部门，于2019年2月15日正式挂牌成立。该局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照国家、省和江门市的工作要求，统筹推进疫情防控和医疗保障各项工作，全面落实恩平市“四项工作”“三项任务”，助力建设宜居宜业宜游生态示范城市。

    文/图 吴健争 黎玉琼

    强化党建引领 着力为民办实事

    强化党建引领，发挥党员示范效应。积极开展党史学习教育，强化党员引领示范作用，全力推进“我为群众办实事”实践活动，探索打造以“党建+医保+医疗+医药”为主要支撑的党建品牌，联合定点医疗机构和定点零售药店开展以医疗保障服务、脱贫攻坚医保扶贫服务、志愿者医保咨询服务为主线的志愿服务活动，在服务发展、服务民生中树形象、创佳绩，提高群众对医保工作的满意度。

    聚焦热点难点，着力为民办实事。完善配套政策，及时调整医保信息系统权限，简化群众办事手续。同时，举办业务培训班，确保惠民政策落实到位。2021年3月底起，参保人可直接在恩平各定点医疗机构办理门诊特定病种待遇审核，减少跑动。2021年7月起，取消“住院市内转诊与医保报销比例挂钩”“住院时间需超24小时才可纳入医保住院报销”“超过48小时办理医保住院登记手续降低报销比例”等3项规定，解决群众“急难愁盼”。理顺医保经办体系，加快推进恩平市医疗保障事业管理中心建设，构建规范有序、功能完善的医疗保障服务体系，进一步提升医保公共服务质量。

    兜牢保障底线

    忠诚履职惠民生

    做好疫情防控工作。对符合国家、省新冠肺炎诊疗方案中的药品和医疗服务项目，全部临时纳入医保基金支付范围。支持“长处方”，高血压、糖尿病等慢性病患者用药量放宽至3个月，保障参保患者长期用药需求。全力支持企业复工复产，为符合减免要求的2568家企业共41288名参保人减免费用约2169.15万元。上解新冠疫苗及接种费用预算专项资金6071.99万元，做到“钱等苗”。

    创新宣传补短板。2019-2021年，共投入经费60万余元，通过邮政随报派送、医疗机构精准派送、惠民文娱演出等形式，派发医保相关宣传资料超过34万份；对全市185间定点医药机构开展“边执法边宣讲”活动；开设“医保小讲堂”20余场次，进镇（街）、进企业、进村（居），宣传医保政策，为群众解难释疑，营造全民医保浓厚氛围。2019年至今，恩平市城乡医保一档实际参保数覆盖率均在98%以上。

    抓好重点督办项。严格贯彻落实为企业减负政策，降低职工医保企业缴费部分费率和最低缴费基数，2020年度，为恩平市企业减轻医疗保险缴费负担2193.32万元，推动实体经济发展。将17种抗癌药纳入医保报销范围，落实将中药饮片除外的药品、医用耗材零差率销售，切实减轻参保患者看病负担。统一全市医疗救助待遇标准，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能，强化部门联动，优化医疗救助对象信息对接机制，全额资助困难居民参保，做到“应保尽保”，切实兜住、兜牢、兜好民生保障底线。

    推进信息化建设。紧跟江门市步伐，积极配合开展医疗救助统筹工作，扩大恩平市医疗救助“一站式”系统服务，力促全市22间定点医疗机构开通恩平市内“一站式”结算，困难群众在定点医疗机构就诊可直接结算。2021年，恩平市“一站式”系统直接结算医疗救助44142人数（次），实现“数据跑路”代替“群众跑腿”，减轻困难群众就诊压力，提高便民服务水平。2021年4月30日，顺利完成国家医疗保障信息平台在恩平市的上线工作，为全市参保人提供更加便捷高效优质的服务。

    此外，恩平市医疗保障局自成立以来，始终以打击欺诈骗保、加强定点医药机构信用建设为抓手，在诚信医保建设上不断尝试、不断深化，积极构建新型医保基金监管信用体系，确保医保基金安全高效、合理使用，三年来共追回医疗保险基金18.61万元，切实保障参保人合法权益。今年，恩平市医疗保障局联合有关职能部门，以购买第三方服务的形式对全市185间定点医药机构开展医保基金监管专项行动，通过医疗专家判断、诊断编码核对、财物出入库核查、现场问题约谈、实地探访核查等管控手段进行现场检查，坚决严厉打击欺诈骗保行为，计划集中查处曝光一批医疗保障领域违规违法行为，规范医疗保障管理服务行为，保障广大参保人员合法权益。

    完善保障机制

    切实提升服务能力

    完善基本医疗保障制度。坚持和完善覆盖全民、依法参加基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。巩固城乡居民医保覆盖面，确保参保率巩固在95%以上，基本实现城乡居民基本医疗保险参保全覆盖。

    提升医保公共服务力。加快推动恩平市医保经办机构组建工作，同步推进经办服务能力和服务网络建设，着力提高恩平市医保经办服务水平。

    进一步增强医疗救助托底保障能力。提高恩平市医疗救助统筹层次和救助比例，推进医疗救助“一站式”服务。对基本医疗保险、大病保险和医疗救助报销后，个人负担总费用过重且影响基本生活的困难人口，落实医疗救助对象“二次救助”政策，巩固医保脱贫攻坚成果。

    加大医保基金监管力度。把学习、宣传和贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》和《江门市医疗保障局行政处罚自由裁量权适用规则》作为“十四五”时期医保基金监管的中心工作，加强综合监控，构建多部门联动机制，实施联合惩戒，完善基金监管政策体系，规范监管程序，严厉打击欺诈骗保，实现源头防范，切实维护基金安全。