《江门市人民政府办公室关于贯彻落实广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的意见》（以下简称《意见》）日前正式实施，职工医保迎来利好。那么，什么是职工医保门诊共济？保障的范围包括什么？有哪些方面优化？11月11日，江门市医疗保障局召开政策解读会，就职工医保“门诊共济”政策进行了解读。江门日报记者 张奕维

    什么是“门诊共济”政策？

    “门诊共济”政策是指职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，通过改革职工医保个人账户的计入方式，从而增加职工医保统筹基金，不新增单位和个人的缴费，提升基金的使用效率，提高参保人员门诊统筹待遇。

    “门诊共济”政策受益人群主要是全体职工医保参保人，包括在职职工和退休人员。下一步，根据国家和省的文件要求，我市也会同步完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇，逐步提高保障水平，因此我市居民医保参保人也是受益人群。

    保障范围有哪些变化？

    《意见》明确了基本医疗保险普通门诊统筹保障标准范围并有四大变化。

    职工医保普通门诊基金支付比例发生变化。在职职工在选定的定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用，一级及以下（含未定级）定点医疗机构支付比例由原来的70%调整为不低于75%，二级、三级定点医疗机构支付比例由原来的50%调整为不低于60%。退休人员支付比例在在职职工支付比例的基础上提高5个百分点。

    职工医保普通门诊月度最高支付限额发生变化。从2022年7月1日起，明确职工医保普通门诊一级及以下定点医疗机构月度最高支付限额，由原来的每月50元调整为不低于每月80元，二级、三级定点医疗机构由原来的每月40元调整为不低于每月70元。

    完善居民医保普通门诊统筹待遇发生变化。居民医保参保人员在选定的定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用，一级及以下定点医疗机构支付比例由原来的70%调整为不低于75%，年度最高支付限额不低于320元。年度累计未达到最高支付限额的，不可结转下年度使用。

    完善基本医疗保险普通门诊就医管理发生变化。参保人员因急救和抢救需要，到非选定医疗机构门诊就医的，基金支付比例不低于50%。

    个人账户有何变化？

    个人账户计入标准及管理都有了新变化。《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》规定，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额划入，月划入额度为2021年各地市基本养老金月平均金额的2.8%。灵活就业人员参加统账结合职工医保的，个人账户计入标准参照执行。

    从2022年12月1日起，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费上月基数的2%。退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额划入，每人每月126.80元，相比我市现行每人每月133.77元的标准减少6.97元。

    虽然标准减少了，但是个人账户的使用效率大大提升，职工医保个人账户资金使用主体扩展至参保人员配偶、父母及子女，可以适用以下范围：1.在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。2.在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

    此外，为了进一步提高人民群众的获得感，政策上还安排了一些特殊措施，比如说门诊统筹的待遇适当向退休人员倾斜，进一步完善门诊保障的付费方式等。我市原按单建统筹参加职工医保（含参加我市原住院基本医疗保险）、困难企业退休人员（由财政补助和基金负责缴费参保人员）等参保人员，个人账户划入标准继续按我市原规定执行。

    普通门诊统筹办理选点应该注意哪些事项？

    市医保局相关负责人提醒，需注意调整普通门诊选点范围。2023年1月1日后，我市普通门诊统筹基层定点医疗机构范围统一调整为一级及以下定点医疗机构，非基层定点医疗机构范围统一调整为二级、三级定点医疗机构。职工医保参保人员在选定一家一级及以下定点医疗机构基础上，可在二级或三级定点医疗机构中再选定一家。居民医保参保人员只可在一级及以下定点医疗机构或我市儿童专科定点医疗机构中选定一家。

    同时，注意变更时间的重要性。参保人员需要变更选定医疗机构的，可向属地医疗保障经办机构、需选定的定点医疗机构或微信“粤医保”小程序等线上办理，在规定时间内申请办理变更手续。参保人员门诊定点机构选定后，基本医疗保险年度内不得变更。下一基本医疗保险年度需变更的，应在本年10月至12月办理变更手续。未办理变更手续的，视为继续选定原门诊定点机构。