“我以为只是小毛病，谁知道脑袋里面藏着个肿物。”日前，患者向叔（化名）因头痛来到江门市中心医院神经外科就诊，被查出颅内存在胆脂瘤，病变范围较大。如果不及时手术治疗，可能会导致耳聋、面瘫，甚至出现脑膜炎、脑脓肿等严重并发症而危及生命。

    江门市中心医院多学科合作，在多组颅神经功能监测下，步步为营，深入患者中后颅窝，完整地清除了胆脂瘤。目前，向叔正处于恢复阶段。

    这是五邑地区首例在多组颅神经功能监测下进行的先天性岩尖部胆脂瘤切除术，也是江门市中心医院在高水平医院建设道路上踏实走出的又一步。该手术体现了江门市中心医院多学科合作的综合实力，以及手术精准化的理念，同样体现了该院以患者利益为核心和勇于创新的拼搏精神。

    文/图 江门日报记者 蔡昭璐 通讯员 陈君 何家怡

    肿物像“定时炸弹” 威胁患者生命

    向叔现年59岁，是恩平人。今年2月以来，他时常感到头痛，有时剧痛难忍。3月初，向叔来到江门市中心医院神经外科就诊，检查发现中后颅窝有占位，最后确诊为先天性岩尖部胆脂瘤。

    胆脂瘤，其实不是真正意义上的肿瘤，它是由先天性组织残留引起的良性病变，因外表色泽洁白带有珍珠光泽，又被称为“珍珠瘤”。

    江门市中心医院耳鼻咽喉科主任医师吕洁瑜表示，胆脂瘤虽是良性病变，但具有肿瘤特征，会不断变大、伴随炎症增生，同时会对周围结构造成侵蚀、破坏。

    “病变的区域就像生锈的盆子，胆脂瘤分泌的多种酶和细胞因子等物质会破坏周围骨组织，被喻为‘蚀骨杀手’，并且它会在险要地带无序生长，无孔不入。”吕洁瑜说，胆脂瘤一旦破坏半规管等内耳结构会导致听力受损，侵袭到面神经时会引发面瘫，还可能引发脑膜炎、脑脓肿危及生命。

    检查显示，向叔颅内的胆脂瘤侵害范围较广，水平半规管骨质和面神经骨管被破坏，剩余小部分听骨，中颅窝和后颅窝骨质、茎突孔也已被破坏。因胆脂瘤的影响，向叔右耳存在重度混合型耳聋，听力下降有10年之久。

    “患者自述平时无其他症状，右耳偶尔有点分泌物。这次是因为肿物压迫到了神经，导致剧烈头痛他才来就诊。”吕洁瑜说，幸运的是，虽然胆脂瘤侵害范围较大，但还没有伤及患者的重要神经、血管。

    胆脂瘤就像“定时炸弹”一般，埋在向叔的颅内，随时会将魔爪伸向神经和血管，引发灾难，手术势在必行。但重重困难摆在医护人员面前……

    患者病变广泛，颅底骨质受损，解剖标志已被破坏，并且患者病变部位在重要的血管和颅神经出颅处，若损伤颅神经，将出现面瘫、声嘶、呛咳和吸入性肺炎等并发症；若损伤内耳，患者将出现眩晕、难以忍受的耳鸣和全聋；若损伤重要的血管，患者则有可能死亡。

    如何在保证血管和颅神经功能的安全下，完整切除肿物，这是手术的关键所在。

    多学科合作 攻克手术难关

    3月2日，一场由神经外科、放射科、耳鼻咽喉科、电生理科、麻醉科参与的多学科讨论在江门市中心医院召开。在神经外科主任李智斌的指导下，神经外科主任医师冯子泽组织大家就向叔的病情展开讨论，并协同制定手术方案。

    “设计手术方案就像写剧本一样，要预判所有术中可能出现的意外和难题，并准备好应对招数。”吕洁瑜说。

    为确保患者术中的安全，团队采用显微镜+内镜双镜联合技术“保驾护航”，并对其进行多组颅神经监测，包括面神经、EABR（听神经）、迷走神经和副神经监测等。

    吕洁瑜解释，以前的手术多根据术者的经验、解剖知识以及影像学去判断神经、血管的位置，但该患者病变部位的解剖结构被破坏，定位困难，进行颅神经监测有利于定位神经，避免损伤，从而减少并发症的发生。这，也是手术精准化理念的体现。

    一切准备就绪。3月7日上午11时许，手术正式开始，由吕洁瑜和冯子泽协同开展。

    耳后切口，取肌肉瓣备用，寻找入路……此时，一块骨头拦住了团队的操作。吕洁瑜准备切开这块骨头以进入颅窝，但当她碰到骨头时，感觉到不对劲，原来是异位的颞颌关节。

    “这是术前没想到的，因为它本不该在这里。如果我们损伤了它，将会影响患者的咬合功能。”吕洁瑜说，这也说明了为什么10年来，患者颅窝内病变范围广泛，却鲜有脓液、分泌物流出。因为颞颌关节异位几乎堵塞了外耳道，难以流出。

    嘀……嘀……嘀……操作之余，吕洁瑜时不时倾听身旁生命体征监测仪的声音。听到仪器规律的响声，她知道患者生命体征平稳，遂再次投入手术。

    手术最关键也是最困难的点，在于寻找重要的解剖标志、保护颅神经的功能。进入颅窝后，吕洁瑜细心观察病变部位，寻找解剖标志。这个过程不能着急，只能慢慢地、慢慢地去找。她说：“术前，根据CT结果，我们已经在脑海大概构建了结构，术中就要根据仅存的解剖标志，一点点定位。”

    继续颅内“探秘” 彻底清除肿物

    时间不知不觉流逝……终于，吕洁瑜在镜下找到了半规管，随后确定了面神经的位置。“找到面神经，相当于有了‘指南针’，根据它顺藤摸瓜可以定位内耳等重要部位及血管。”与此同时，冯子泽定位颈内动脉、颈内静脉等重要血管，保护后组颅神经。

    密切配合下，两人在显微镜下切除胆脂瘤。他们在完好地保护诸多重要血管及神经结构的基础上，将紧紧缠绕在重要结构上的胆脂瘤的病变一点点剥离……由于病变与脑膜、神经和血管关系紧密，在处理上有极大的挑战性。紧张气氛弥漫手术室，每个人都高度注意手术过程。“剥离、清除的过程既要讲究缓慢，也要讲究轻柔。”吕洁瑜说。

    术中，多组颅神经功能监测让手术团队如虎添翼。吕洁瑜解释，解剖标志不清晰，光凭经验和影像学会“迷路”，“但在进行监测后，我们在清除肿物时，只要一碰到神经就会有反馈，告诉我们触到危险了，不能再继续操作。”

    在手术团队的通力协作下，肿物基本清除干净，团队继而对病变部位进行冲洗，观察是否有出血、脑脊液漏等。同时，清洗也能起到再消毒作用，降低术后颅内感染。随后，冯子泽等人用凝胶海绵对重要部位进行保护，再用肌皮瓣填补病变处，最后缝合伤口。

    历时4个多小时的努力，手术团队终于彻底清除了埋在向叔颅底深处的病变，完整保留患者面神经、内耳、颈内动脉等重要结构。

    术后，向叔恢复顺利，无任何神经损伤，没有发生颅内感染，头痛症状也随之消失。由于向叔内耳功能得到很好的保护，为其二期右耳听力重建争取了宝贵的机会。

    该手术风险高、难度大，充分体现了江门市中心医院神经外科、耳鼻咽喉科等多学科合作的实力和优势。吕洁瑜表示，整个过程就跟闯关一样，诊断关、手术关、感染关，如果没有强大的医疗团队支撑，患者很难顺利过关。

    最后，医生提醒大家，如有耳部不适、流脓、听力下降等症状，需及时到医院就诊，切勿让小病拖成大病，以致出现不可逆的损害。