2022年，我市各级医保部门大力推进一系列医保重点领域改革，取得显著成效。全市基本医疗保险参保人数达426.27万人，“邑康保”总参保人数达81.17万人，首年参保率位居省内前列；职工医保门诊共济保障改革顺利实施，普通门诊统筹支付比例最高达75%；持续深化医保支付方式改革，基本医保病种总数上升至9658个，新增中医住院48个病种……

    2023年是全面贯彻落实党的二十大精神的开局之年，是实施“十四五”规划承上启下的关键一年，做好今年的医保工作意义重大。全市医疗保障工作将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，认真落实全国两会精神，按照全国、全省医疗保障工作会议及市委、市政府要求，坚持以人民为中心，按照保障稳中有进、管理精细科学、服务便捷人性、改革稳妥系统、“三医”协同发展的思路，加快推进“十四五”规划落地，踔厉奋发、勇毅前行，奋力推动全市医疗保障事业高质量发展。

    文/图 朱磊磊 林冬梅

    构建多层次医保制度体系

    着力提升群众医疗保障水平

    健全医疗保障制度、参加基本医疗保险是享受基本医疗保障的基础。

    “市医保局组建以来，进一步完善了医疗保险政策，构建了基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充保险、医疗救助等多层次的医保制度体系，实现医疗保障制度对各类人员全覆盖，着力提升群众医疗保障水平。”市医保局相关负责人表示。

    一方面，持续优化完善基本医疗保障。市医保局持续巩固参保覆盖面，加大医保政策宣传力度，做好城乡居民医保参保发动、中途参保和灵活就业人员参保工作，围绕新生儿、学生等重点人群建立精准识别的参保征缴机制，健全医疗保障面。与此同时，全面夯实医疗救助托底保障功能。市医保局通过加强医疗救助基金管理，促进医疗救助基金统筹层次与基本医保相适应，健全完善防范化解因病返贫致贫风险长效机制，提高医疗救助基金运行效率，完善医疗救助经办服务流程。

    另一方面，努力满足多样化保障需求。市医保局深入促进商业健康保险发展，继续鼓励和支持补充型医疗保险，督促和指导“邑康保”持续提高保障水平。

    促进“三医”协同发展和治理

    缓解群众“看病难、看病贵”

    认真倾听群众诉求，全力以赴解决好群众“急难愁盼”问题，作为民生部门，这正是市医保局工作的重中之重。近年来，市医保局在促进医保、医疗、医药协同发展和治理中突破攻坚，缓解群众“看病难、看病贵”。

    持续深化医保支付改革，努力让群众“看好病”。加快推进2022年度住院医疗费用清算工作，推动医共体改革试点建设，做好紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点工作。

    促进公立医院高质量发展，着力缓解群众“看病难”。市医保局建立特殊病例分值确定机制，对运用创新医疗技术、临床高新技术、临床重大技术和临床特色技术的病例，重新核定分值进行结算。同时，加快推动医疗服务价格改革，协同开展医疗服务价格项目优化整合工作，做好医疗服务价格动态调整评估。进一步加强新增医疗服务项目的管理和服务，积极协助本地医疗机构申报新增医疗服务项目。市医保局还持续做好支付管理和服务评价，配合做好医保支付标准与国家集中采购中选价格协同，探索全市二级及以下定点医疗机构的医药服务评价。

    提供高质量的医药服务，着力缓解群众“看病贵”。市医保局积极推动药品和耗材集采提速扩面。充分发挥信息化手段优势，加强监测各集采批次完成情况，实现全市公立医疗机构药品采购、配送、入库、回款的全流程动态监测，同时设置药品比价功能与逾期预警机制。与此同时，市医保局落实2023年版医保药品目录，完善“双通道”管理机制，做好国谈药品落地使用工作（特别是试点医院、药店信息化建设），4月底前已实现全市13家医院和17家药店“双通道”试点提供电子处方流转外购药品结算服务。

    建制度 强保障

    坚决守好人民群众“救命钱”

    近年来，市医保局坚持精细管理、重拳打击，紧紧围绕建制度、强保障，切实做好医保基金使用监督管理，筑牢医保基金安全防线，坚决守好人民群众“救命钱”。

    一方面，持续强化医保基金监督管理。市医保局深入推行全方位监管机制，建立部门联动机制，深化跨部门联合治理，促进形成监管合力。与此同时，建立和完善举报奖励制度，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。

    另一方面，市医保局不断强化医保基金预算绩效一体化管理。坚持“以收定支、略有结余”的原则，及时根据经济形势变化和政策调整情况作出科学、准确的预测，力求预算收入保持合理增幅，待遇水平适度提高，科学编制好年度预算。与此同时，强化医保基金监管法治及规范保障，市医保局积极健全基金监管与稽核内审体系，强化基金监管行政执法能力培养，加强医保基金监管业务培训，以此完善和细化医保对医疗服务行为的监控机制。

    加快医保信息化标准化建设

    让百姓少跑腿 让数据多跑路

    让百姓少跑腿，让数据多跑路。今年以来，全国从上至下加快了医保信息化和标准化建设步伐。江门也不例外，市医保局在优化医保公共管理服务上久久为功，着力提升医保治理现代化水平。

    在优化医保公共服务上久久为功。推动医保经办服务标准化规范化，推动医保经办服务事项下沉，指导属地医保部门组织开展基层及一线经办人员业务培训，力争打通医保为民“最后一公里”。

    在拓展医保信息化建设上久久为功。推动优化完善医保平台功能，积极推动医保平台监督管理、经办管理、内部控制类应用优化，加强与技术团队协作优化问题处理流程，推进DIP系统落地使用；积极配合推动“粤医保”小程序服务“应上尽上”。提升医保网络和数据安全防护能力。加强网络安全排查和日常巡查，建立本地网络安全应急响应机制，指导定点医药机构做好网络和数据安全管理，切实做好网络安全和数据安全工作。

    数读

    ●持续巩固参保覆盖面。截至2023年3月底，全市参加基本医疗保险人数395.96万人，完成全年计划的90%以上。

    ●推进医保信息化标准化建设。全市各医保经办机构和定点医疗机构接入国家医保信息平台，日均医保结算业务量约3.5万笔，涉及医保结算金额约2500万元，医保报销金额约1600万元。

    ●推动“粤医保”等小程序公众服务“应上尽上”，优化已上线服务的应用46项；加快推进医保电子凭证、移动支付、电子处方流转等便民服务功能深化应用，截至目前，全市已有307.71万人激活医保电子凭证，整体激活率为75.82%。

    ●推动医保经办服务网络覆盖镇街。蓬江区全部医保经办政务服务事项已进驻全区7个镇（街）公共服务中心、65个综合窗口办理，实现医保经办政务服务事项镇街办理全区覆盖。

    ●以鹤山市为试点，创新开发新生儿“预参保”系统，为新生儿参保提供线上办理“绿色通道”，享受“一站式”医保报销，无需再跑到窗口申请零星报销。该系统已于3月1日正式上线运行，预计每年惠及3600多户新生儿家庭。

    ●4月份是全国基金监管宣传月。截至4月20日，全市共计宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规政策19场，公开曝光典型案例13例，播放宣传小视频和电子版宣传海报等超万次，制作小视频16条，浏览微博、微信公众号关注人次3488人次，参与医疗保障信用承诺活动的定点医药机构等1055家，参与宣传活动的定点医药机构等1564家。