24小时无尿，腹背部持续疼痛；出血5000毫升，几乎等于一个成年人的全身血量；收缩压降到70mmHg，远低于正常数值最低值；腹主动脉瘤直径约10cm，比一个大苹果还大。这4个触目惊心的数字，出现在了68岁的冯伯身上。命悬一线之际，医护人员力挽狂澜，让其重获新生。

    昨日，在“鬼门关”走了一趟的冯伯，握着医护人员的手，动情地说道：“多亏你们精湛的技术和精心的护理，将我从死亡线上拉了回来，真的太感谢你们了。”

    江门日报记者 邓榕 张泽彬 通讯员 谭淑欣

    A 命悬一线

    腹主动脉瘤破裂流血不止

    冯伯，鹤山人。三年前，他被诊断患有腹主动脉瘤。

    腹主动脉是人体的大动脉，负责腹腔内脏、腹壁的血液供应。腹主动脉瘤是由于腹主动脉壁的扩张形成的囊状突出。

    “当它呈瘤样扩张后，就像一个膨大的气球，只不过里面流动的是高压血流。”该院心血管外科主任医师王广阔说，当“气球”在血流的冲击下越来越大时，动脉瘤壁也会越来越薄，到了一定程度，就会被“吹炸”。

    通常，腹主动脉瘤直径超过5cm就达到手术指征。不过，由于早期症状并不明显，加上担心手术风险，冯伯一直没有按照医生的建议接受手术治疗。就这样，一枚“不定时炸弹”留在了冯伯的体内。

    1月10日，这枚“不定时炸弹”终于“引爆”了。当天上午10时，正在家中休息的冯伯突然感到腰部、背部疼痛，也排不出尿了。患有肾功能不全的他，以为是肾脏问题导致，便尝试通过大量喝粥、喝水来解决，但未见效果，腰背疼痛也在逐渐加剧。

    当晚7时，疼痛难忍的他，到当地医院就诊，诊断为腹主动脉瘤破裂，被紧急送往江门市中心医院急诊科就诊。此时的冯伯，已是脸色苍白，四肢冰凉，大汗淋漓，神志淡漠，监护仪提示收缩压降到70mmHg，而正常人的收缩压一般在90mmHg—120mmHg。

    在得知冯伯有腹主动脉瘤破裂后，且已存在大量出血，值班医生立刻为其开通绿色通道，通知手术室，进行急诊手术。

    据悉，腹主动脉瘤一旦发生破裂者，不做手术，死亡率几乎100%，即使手术治疗后，死亡率仍然高达40%—70%。从腹主动脉瘤初次破裂至患者死亡，平均约4小时。“瘤体一旦破裂，高速、高压的动脉血立即喷射入腹腔，在短短几分钟内患者失血可达到数千毫升，随即出现休克，大出血而死亡。”王广阔说，不幸中的万幸是，该患者的破裂口未破入腹腔内，而是在腹膜后壁，涌出的血液有脊柱及肌肉限制，并形成下腔静脉的动静脉瘘，分流部分血流，所以，才能支撑到医院就诊。

    由于出血量过大，此时的冯伯连血红蛋白都测不出来了，人已处于休克状态，生命危在旦夕。

    B 争分夺秒

    白衣战士全力以赴守护生命

    对于破裂性腹主动脉瘤，立即进行手术治疗是唯一的生存机会。

    时间就是生命，该院急诊科给予快速补液并立即配血，血库在配对好血型后第一时间将新鲜血细胞送达。在进行必需的检查后，晚上8时，冯伯被紧急送往手术室进行抢救。

    通常，针对破裂性腹主动脉瘤，外科医生会在腹部进行切口，以便直接访问到主动脉，然后使用人工血管替换破裂的主动脉部分。

    “这样存在两大风险：一是腹部原本就在出血，直接开腹，血会一下就喷射出来，患者很容易因失血过多而死亡；二是腹腔内大量血肿，很难分离瘤颈的吻合区域，且在分离过程中存在大出血风险。”该院心血管外科主任医师张志刚说道。

    此外，除了腹主动脉瘤破裂，冯伯还伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性脑梗死、高血压、肾功能不全等诸多疾病，身体状况较差，在手术过程中，患者很可能会因附壁斑块、血栓脱落发生远端栓塞，导致大出血、肠坏死、心梗、脑梗等各种严重并发症，这些意外情况大大增加了手术难度。

    鉴于病情危重且紧急，经验丰富的心血管外科团队，决定采用胸腹联合切口，进行腹主动脉瘤切除加人工血管置换术，并重建副肾动脉及双侧髂内动脉。

    晚上8时30分，手术正式开始。王广阔主刀，张志刚任第一助手，麻醉科主任医师陈聪在积极纠正失血性休克的同时，施以稳健的全身麻醉。李尚谦、李芳两位医生以及手术室黎艳颜等护理团队周密配合，一场与“死神”较量的生命保卫战打响了。

    首先，王广阔打开患者的胸腔，用止血钳夹住瘤体近心端的主动脉，限制血流速度，维持患者血压稳定。

    接着，打开腹腔。这时，一个直径约10cm的巨大动脉瘤映入眼帘，厚厚的血肿覆于周围，一系列挑战才刚刚开始。

    第一步，要进行血管分离。由于瘤体太大，及后腹膜大量血肿遮挡骼内骼外动脉，再加上瘤体周围有肾动脉，肠系膜上、下动脉及输尿管等重要组织，很容易造成误伤及损伤，血管游离难度极大，因此，成功分离血管，手术就相当于成功了一半。

    第二步，切除瘤体，植入人工血管，缝合破损的血管，缝合同样并非易事。腹动脉瘤破损后，人体凝血机制被激活，血管脆性大，很容易碎裂，再加上不停地渗血，模糊视野，血管就像烂肉，一缝就卡断。如何在人体万条细小的血管中找到合适的血管走位、对接，缝得滴水不漏，很考验医生的基本功。

    “这就好比在豆腐上缝针，如果进针的角度不对，或者用的针粗细、软硬不合适，血管就碎裂了。”张志刚说，而且缝针时间太长，病人的机体功能也受不了，因此，要争分夺秒。

    从医15年来，张志刚一直坚持每天用人工血管练习血管缝合，有时用猪心练习。他说，通过这种方式保持好手感，这样在真正做手术时缝合起来才又快又稳。

    最后，是周围血管的保护重建。“为了尽量降低术后并发症的发生，我们进行肠道分支血管重建，有效降低肠道坏死风险，提高肠道功能恢复的速度。”王广阔说道。

    在这场彻夜抢救中，几乎每分每秒都充满了凶险，需要全体术者精神时刻高度集中。一切都有条不紊地进行，人工血管依次与近端腹主动脉、肾动脉、双侧髂总动脉做吻合，并重建肠系膜下动脉及双侧髂内动脉，尽量恢复内脏区血供。术中，陈聪密切监测患者的心率、血压等，精准、快速用药、输液、补液。

    凌晨2时许，手术顺利完成。冯伯被送至ICU，但医生的任务仍未结束，仍然陪伴在冯伯左右。直至凌晨5时许，确保冯伯的生命体征平稳安全，才离开。这场近9小时的抢救终于告一段落。

    C 多措并举

    有效降低并发症发生率

    根据文献报道，复杂型破裂性腹主动脉瘤，即使通过手术进行治疗，死亡率仍有40%—70%。

    “常见的手术并发症包括出血、感染、血栓、肾功能损害等，会增加患者的死亡风险，术后一周内患者的死亡率很高，因此，术后的护理和管理至关重要。”王广阔说道。

    “这一阶段的管理主要包括心肺功能监测和管理、肾功能监测和管理、脑血流监测和管理、疼痛管理、营养支持以及血红蛋白水平监测和输血治疗等。”该院心血管外科护士长陈丽芳补充道。

    术后，冯伯被送往ICU进行密切监测，及时发现并处理可能出现的心肺功能衰竭。在ICU医护人员的精心照料下，冯伯生命体征平稳，各项临床指标趋于正常，1月16日，冯伯转至心血管外科病房。

    “在术后护理中，我们重点监测了患者的肺功能、肾功能和肠道功能。”护士长陈丽芳说，在肺部方面，检测其呼吸血氧等状况；在肠道方面，注意观察肠道功能、肠鸣音以及是否有腹胀、腹痛、呕吐等，并制定合理的营养支持方案；在肾功能方面，通过使用抗感染、消炎药、静脉营养补液等改善肾功能。在必要的情况下，还需要进行血液透析治疗。

    此外，疼痛管理是术后早期管理的重要组成部分。手术后，患者可能会出现严重的疼痛，这不仅会影响患者的舒适度，还可能影响患者的康复进程。因此，该科与医院康复科合作，为冯伯进行康复治疗。在冯伯未苏醒时，护士、康复师会帮助冯伯做一些被动的肢体活动；冯伯苏醒后，就帮助他做一些床上活动，配合使用心肺康复营养药物，促进冯伯尽快下床、早日康复。

    在护士的精心照护下，目前，冯伯精神状态良好，恢复情况良好，预计可在一周内康复出院。

    腹主动脉瘤破裂，是一种极其危重状态，患者来诊前常因大出血休克而死亡，手术死亡率仍高达40%—70%。抢救这类患者难度极大，这不仅仅是一场专业技术水平的试炼，更是一场综合救治能力的终极考验。

    “近两年，团队救治破裂性腹主动脉瘤患者共计33例，成功率高达93%，远高于文献报道，同时该技术还获得了国家级技术推广项目。”王广阔感叹道，这名患者之所以能转危为安，离不开通过多台同类型手术积攒下来的丰富经验，更离不开科室医护团队、不同科室之间的密切配合，最终，我们跑赢了死神。

    知多D

    如何远离腹主动脉瘤？

    腹主动脉瘤因难以被发现，一旦发病，因病情变化快，迅速致命等特点，又被称为人体的“不定时炸弹”。那么，究竟该如何预防？如何治疗？记者就此专访了江门市中心医院心血管外科主任医师王广阔。

    问：腹主动脉瘤的高危因素是什么？

    答：腹主动脉瘤形成的危险因素有高龄、男性、吸烟、腹主动脉瘤家族史、高血压、高血脂、动脉粥样硬化和冠心病，其中吸烟及家族史最重要。建议60岁以上人群至少每年常规体检一次，无创性检查—胸腹部CT平扫，腹部彩超能迅速定性诊断或排除胸腹主动脉瘤。

    问：腹主动脉瘤有哪些表现？

    答：腹主动脉瘤患者多数无任何症状，少数患者有脐周或中上腹部、腰背部疼痛，疼痛性质可为钝疼、胀痛、刺痛或刀割样疼痛；突发的剧烈疼痛往往是腹主动脉瘤破裂或急性扩张的特征性表现，故把腹主动脉瘤突然出现疼痛视为最危险的信号。

    问：腹主动脉瘤如何治疗？

    答：当被确诊为腹主动脉瘤后，直径小于5cm的胸腹主动脉瘤需要在血管外科门诊定期随访。如果出现以下情况，需要积极治疗：

    一、当腹主动脉瘤瘤体直径＞5cm时需要手术治疗，由于女性腹主动脉直径偏细，如果瘤体直径＞4.5cm，就应该考虑手术治疗；

    二、不论瘤体大小，如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快，每半年增长＞5mm也需要考虑尽早手术治疗；

    三、不论瘤体大小，如出现因瘤体引起的疼痛，应当及时手术治疗。

    问：患上腹主动脉瘤注意事项有哪些？

    答：一、腹主动脉瘤的主要病因是动脉硬化，为预防本病发生，必须从预防动脉硬化着手，控制高危因素如控制血压、戒烟、戒酒，限制动物脂肪、高胆固醇类食物的摄入；

    二、如有突然发生腹痛、或腰背部疼痛，提示腹主动脉瘤破裂可能，需争分夺秒就诊，否则有危及生命可能；

    三、不宜剧烈活动，避免生气急躁。对于患有慢阻肺疾病的人群需减少肺部感染诱因，避免剧烈咳嗽；

    四、尽量避免便秘和一切增加腹腔压力的因素。

    （邓榕）