《广东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（以下简称《实施细则》）于今年5月正式开始实施，通过对定点医药机构相关人员的违法违规行为进行“驾照式”记分管理，促进医疗保障基金规范合理使用。《实施细则》印发后，江门迅速响应，在全市定点医药机构全面推行“驾照式记分”管理模式，全力推动医疗保障基金规范合理使用。目前，全市2062家定点医药机构基本完成承诺书签订，医保部门对过度检查、串换项目收费等一般违规行为记分警示共计22人次，医保“驾照式”记分政策落地见效。

    文/图 蔡昭璐 廖丹

    医保监管精准延伸至个人

    为了让《实施细则》顺利落地，江门采用线上线下相结合的方式，全方位开展政策宣传与解读工作。目前，全市开展专题培训8场，覆盖全市2062家定点医药机构。“我们希望通过培训，让每一位定点医药机构的相关人员都能清楚了解政策内容，明白哪些行为是违规的，会受到怎样的记分处理。”市医保局有关负责人表示。

    根据《实施细则》，医保“驾照式”记分管理覆盖两类关键人员。第一类是医院的工作人员，包括给群众看病的医生、配药的药师、操作的护士、结算窗口的工作人员；第二类是定点零售药店为参保人提供使用基金结算服务的主要负责人，即药品经营许可证上的主要负责人。

    在政策推行过程中，江门明确要求定点医药机构按时上传定点医药机构相关人员承诺书，并建立进度跟踪机制。未作出承诺的人员不得开展医保结算服务，承诺书的上传状态直接影响医保费用结算。

    市医保局有关负责人说：“在过往的监管工作中，通常只能处理到机构，而对于违法违规的个人却没有很好的手段，个人违法违规成本较低。此次，医保支付资格管理制度将监管对象由定点医药机构延伸至医务人员和药店经营管理人员，真正实现‘监管到人’，将极大提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。”

    “该政策的实行对药店而言利大于弊，既能保障患者用药安全和账户资金安全，也有利于药店长远发展。”国大药房锦桥雅苑分店店长何长颜表示，新政策实施后，该药店及时组织员工学习政策内容，规范医疗服务流程，并严格遵守医保管理制度，未出现违规情况。

    记分达9分将被暂停资格

    记者了解到，医保“驾照式”记分政策，是对定点医药机构相关人员实行的一种创新性记分管理制度。依据违法违规行为严重程度，设有1—3分、4—6分、7—9分、10—12分四个记分档次。记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。

    “就像开车违反交通规则要被扣分一样，如果医务人员或药店经营管理人员在医保服务中有不规范行为也会被记分。当累计记分达到阈值时，将触发相应的惩戒措施。”市医保局有关负责人说。

    5月23日，台山市医保中心在对台城康尧药房开展日常现场检查时，发现该药房当日存在未凭处方销售处方药情况。根据《实施细则》有关要求，台山市医保中心对该药房主要责任人作出医保支付资格记3分处理，并要求落实整改，及时组织相关人员进行医保政策法规和学习培训。

    市医保局有关负责人介绍，相关人员在一个自然年度内记分达到9分的，将被暂停医保支付资格1—6个月。一个自然年度内记分达到12分的，将被终止医保支付资格。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

    被暂停或终止医保支付资格后，相关人员仍可提供医疗服务，但发生的医保费用不予结算，患者需自费（暂停期内的急诊、抢救情况除外），以此倒逼医务人员规范行医，避免基金浪费。

    为给相关人员“改过”机会，《实施意见》里也明确了修复机制。被记分的相关人员可通过学习医保政策、主动协助医保工作等申请记分修复。修复途径包括：主动参与所在机构医保管理工作或者政策法规宣传工作；参加医保部门组织的医保政策学习、公益活动、政策研究；协助医保部门开展基金监管工作。一个记分周期内，累积最高可以减免记分6分，或者缩减暂停、终止6个月。一次性记满12分的，不予修复。

    多维度推动监管落到实处

    在日常监管工作中，江门依托国家医疗保障信息平台，充分利用大数据、智能审核等技术手段，对海量医疗数据进行筛查和分析，精准识别异常诊疗行为。同时，综合运用日常稽核检查、交叉检查、专项检查等多种方式，形成全方位、多层次的监管格局。

    “我们通过多维度检查，精准识别重复收费、超标准收费、串换药品、虚构诊疗服务等异常诊疗行为，并依据相关规定对责任人员进行记分处理，让违规行为无处遁形。”市医保局有关负责人说。

    医保“驾照式”记分政策实施1个多月以来，江门医保监管工作成效显著，因过度检查、串换项目收费等一般违规行为被记分警示共计22人次。其中，6家定点零售药店因未凭处方销售处方药、执业药师不在岗销售处方药、处方审核药师非药店注册药师等原因，其主要负责人被记3分。

    经常去药店买药的市民张先生说：“以前去有些药店买处方药，不用处方也能买到，总觉得心里不踏实，怕吃错药。现在有了这个政策，药店卖处方药规范多了，必须要处方才行，我们买药也更放心了，感觉用药安全有了保障。”

    医保支付资格管理是整治医保基金突出问题的关键环节，对保障基金安全、提升服务质量至关重要。市医保局有关负责人表示，下一步医保部门将强化定点医药机构督导检查，严格执行医保支付资格管理制度，推动各项工作落地成效，持续守护好百姓的“看病钱”“救命钱”“健康钱”。